IBT Snack 33: Keep your claws off the trigger; a focus group study on involuntary firearm discharges.

“Keep your claws off the trigger.”

Het is de schrik van iedere IBT vuurwapendocent: een ongewild schot tijdens de training.

Ik gaf AMOK training in een pand buiten het IBT trainingscentrum. Veel logistiek, veel mensen, veel regelen. Tijdens de training kwam een collega later meedoen. Na alle checks. Heb hem niet gezien, hij heeft zich niet gemeld. Stapte met scherp de oefening in. Godzij dank net op tijd onderschept.

Of de agente die wederom later instapte bij een AZV training in de dojo. Met rood oefenwapen. Althans dat was de bedoeling. Het was scherp. Ook weer net op tijd ingegrepen door een alerte collega.

Naast late intreders is ook wapen verwarring gevaarlijk. Hele dag met oefenwapens bezig geweest en dan na de training nog steeds denken dat het een oefenwapen is. Met zware gevolgen.

En hoe gaat dit in het echt. Op straat?

De recente studie Keep your claws off the trigger; a focus group study on involuntary firearm discharges (1) laat zien dat ongewilde schoten niet kunnen worden teruggebracht tot één simpele oorzaak of één simpele oplossing.

Tip!

Voordat je het onderzoek gaat lezen: het gaat om veel meer dan ongewilde schoten. Het beschrijft allemaal factoren die bijdragen aan effectiever en veiliger werken. Variërend van aandacht, stress tot en met readiness of the Day. Allemaal leerzaam om te lezen nog los van ongewilde schoten.

Terug naar het onderzoek.

Dit is mijn interpretatie van het onderzoek en niet die van de auteurs. Wel heb ik het voorgelegd aan de eerste auteur.

Het onderzoek richt zich op een onderwerp waar weinig over wordt gesproken, maar waarvan de gevolgen groot kunnen zijn: ongewilde schoten tijdens politieoptreden. Hoewel dergelijke incidenten relatief zeldzaam zijn, kunnen de gevolgen ernstig zijn voor collega’s, verdachten en omstanders. Bovendien kunnen zij het vertrouwen in de politie schaden. Zoals de auteurs schrijven: “Even a single incident is one too many.”

De onderzoekers wilden beter begrijpen hoe specialisten van de Dienst Speciale Interventies (DSI) het risico op ongewilde schoten ervaren en welke factoren volgens hen bijdragen aan het ontstaan ervan. Hiervoor werden drie focusgroepen georganiseerd. Waarvan 2 groepen bestaande uit operators uit hetzelfde team. Groep 1 bestond uit 7 deelnemers en groep 2 bestond uit 6 deelnemers. De derde groep was een expertgroep bestaande uit commandanten, vuurwapen instructeurs en mensen uit het kenniscentrum, bestaande uit 13 deelnemers. Totaal dus 26 proefpersonen.

De gesprekken werden geanalyseerd met behulp van een inductieve thematische analyse. Dat betekent dat de onderzoekers niet vooraf bepaalden welke verklaringen zij verwachtten te vinden, maar de thema’s lieten ontstaan vanuit de ervaringen en verhalen van de deelnemers zelf.

De resultaten laten zien dat ongewilde schoten voortkomen uit een complex samenspel van factoren. Een eerste thema betreft de operationele complexiteit van een inzet. Deelnemers beschreven hoe dreiging, onverwachte gebeurtenissen, beperkte zichtbaarheid, hoge taakbelasting, tijdsdruk en complexe commandostructuren de kans op fouten kunnen vergroten. Juist tijdens dynamische en onvoorspelbare situaties moeten operators voortdurend beslissingen nemen terwijl informatie onvolledig is.

Een tweede thema betreft de middelen die operators meenemen de operatie in. Ervaring, vaardigheden, voorbereiding en mentale gereedheid spelen hierbij een belangrijke rol. Opvallend genoeg werden ook stress, aandacht en anticipatie binnen dit thema genoemd. Dat laat zien dat de grenzen tussen persoonlijke kenmerken en reacties tijdens de inzet niet altijd scherp te trekken zijn.

Het derde thema richt zich op gedrag tijdens de operatie. Deelnemers beschreven hoe aandacht, bewustzijn, gelijktijdige bewegingen en de interpretatie van waarnemingen invloed kunnen hebben op het ontstaan van een ongewild schot. In de praktijk blijken waarnemen, denken en handelen niet los van elkaar te staan, maar voortdurend op elkaar in te werken.

Een vierde thema betreft risicobewustzijn en veiligheidsmaatregelen. Hier komen bekende principes terug zoals trigger discipline, muzzle discipline, veilige draagposities en het consequent volgen van procedures. De bekende uitspraak “Keep your claws off the trigger” komt uit dit domein. Tegelijkertijd maakt de studie duidelijk dat deze veiligheidsregel belangrijk is, maar niet voldoende om alle risico’s weg te nemen.

Misschien wel het meest intrigerende thema kreeg de titel The Inevitable?. De deelnemers bespraken situaties waarin schrikreacties, struikelen, verlies van balans of onverwachte fysieke interacties mogelijk een rol spelen. Daarmee komt een ongemakkelijke vraag naar voren: zijn sommige ongewilde schoten volledig te voorkomen? De studie geeft daar geen definitief antwoord op, maar laat wel zien dat menselijke motoriek en onverwachte gebeurtenissen een rol kunnen spelen, zelfs bij zeer ervaren professionals.

Uit het artikel:”Het thema “The Inevitable?” verwijst naar incidenten die het gevolg lijken te zijn van een ongeluk. Het gaat hierbij om situaties zoals schrikreacties, struikelen, vallen of een trekker die achter een kledingstuk of uitrustingsonderdeel blijft haken. Al deze situaties kunnen worden gezien als een vorm van pech of een ongeluk. Het vraagteken in de titel is bewust gekozen. Je kunt namelijk de vraag stellen of deze incidenten werkelijk onvermijdelijk zijn, of dat er toch sprake was van een fout die voorkomen had kunnen worden. Feit blijft echter dat sommige operators ongewilde schoten die voortkomen uit dit soort ongelukken anders beoordelen dan ongewilde schoten die ontstaan door procedurele fouten.

Het volgende citaat illustreert dit verschil in beleving:

“Ik denk dat er een heel groot verschil zit tussen ongewilde schoten. Of je nu daadwerkelijk je vinger op de trekker had, of dat je wapen ergens achter een stuk uitrusting blijft haken waarna een schot afgaat. Dat laatste is óók een ongewild schot, maar dat kan iedereen overkomen. Maar je vinger op de trekker hebben? Dat zou mij, naar mijn idee, simpelweg niet gebeuren.” (Focusgroep 2, deelnemer E)

Interessant is dat hier een impliciete scheidslijn zichtbaar wordt tussen procedurele fouten en ongelukken of pech. Juist die spanning verklaart waarschijnlijk waarom de onderzoekers dit thema niet simpelweg “Accidents” noemden, maar “The Inevitable?”: de vraag blijft namelijk open of deze incidenten werkelijk onvermijdelijk zijn, of dat er toch factoren zijn die het risico kunnen verkleinen.

Een interessante bijdrage van de auteurs is het zogenaamde Gradient Framework for IFD Risk. Op het eerste gezicht lijkt het verleidelijk om de gevonden thema’s één-op-één onder te brengen in de verschillende onderdelen van dit model. De werkelijkheid blijkt echter complexer. Zoals de onderzoekers later ook benadrukten, bevatten de thema’s elementen die tegelijkertijd betrekking hebben op meerdere onderdelen van het framework. Ervaring en vaardigheden kunnen bijvoorbeeld worden gezien als factoren die iemand al meebrengt vóór een operatie. Stress, aandacht en anticipatie worden echter mede gevormd door wat er tijdens de inzet gebeurt. De verschillende onderdelen van het model beïnvloeden elkaar voortdurend. Het framework moet daarom niet worden gelezen als een lineaire keten van oorzaken, maar als een dynamisch systeem waarin mens, taak, omgeving en gedrag elkaar wederzijds beïnvloeden.

Figuur 1. Dynamisch model van factoren en mechanismen achter ongewilde schoten(2)

Tijdens de analyse ontdekten de onderzoekers daarnaast een interessante emotionele onderlaag. Sommige deelnemers namen afstand van het risico en suggereerden impliciet dat een ongewild schot hen waarschijnlijk niet zou overkomen. Andere deelnemers benadrukten juist dat dergelijke incidenten in principe iedereen kunnen overkomen, inclusief henzelf. Daarnaast kwam een sterke professionele trots naar voren. Deelnemers spraken met grote betrokkenheid over hun vak en hun verantwoordelijkheid om risico’s zo klein mogelijk te maken.

Wetenschappelijk gezien is de belangrijkste conclusie misschien wel dat ongewilde schoten niet kunnen worden verklaard vanuit één enkele factor. De resultaten ondersteunen een systeembenadering waarin persoonlijke kenmerken, operationele omstandigheden, cognitieve processen, motorische reacties en veiligheidsprocedures gezamenlijk bijdragen aan risico. Dat maakt de studie relevant voor onderzoekers die menselijke prestaties onder druk bestuderen, maar ook voor vakgebieden zoals human factors, ergonomie, ecological dynamics en veiligheidskunde.

Wat betekent dit voor IBT? Voorzichtigheid is hier op zijn plaats. De onderzoekers zelf benadrukken dat hun studie niet bedoeld was om directe trainingsaanbevelingen te formuleren. Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig. Toch lijken er op mijn persoonlijke titel enkele voorzichtige lessen zichtbaar.

Ten eerste onderstrepen de resultaten het belang van trainen in realistische en complexe contexten waarin operators moeten omgaan met verrassing, tijdsdruk en meerdere gelijktijdige taken.

Ten tweede bevestigt de studie het belang van meerdere veiligheidslagen. Trigger discipline blijft essentieel, maar staat niet op zichzelf. Ook muzzle discipline, veilige draagposities, procedures en teamcoördinatie vormen belangrijke barrières tegen fouten.

Ten derde lijkt het waardevol om binnen IBT een cultuur te bevorderen waarin ongewilde schoten niet uitsluitend worden gezien als het gevolg van individuele nalatigheid, maar ook als een risico dat voortkomt uit de interactie tussen mens en situatie. Juist dat besef kan bijdragen aan een open gesprek over risico’s, bijna-incidenten en veiligheidsbewustzijn.

Misschien is dat uiteindelijk wel de belangrijkste les uit deze studie. Niet dat één regel alle risico’s wegneemt, maar dat veiligheid ontstaat uit een voortdurend samenspel van vakmanschap, procedures, bewustzijn, teamwerk en professionele bescheidenheid. Want hoe zeldzaam ongewilde schoten ook zijn, één incident blijft er één te veel.

Reflectievraag 1

Onder welke omstandigheden zou een ongewild schot jou kunnen overkomen?

Veel professionals denken onbewust: “Dat gebeurt mij niet.” De studie laat juist zien dat ervaring geen garantie is tegen menselijke fouten, verrassingen of onverwachte omstandigheden.

Kleine actie:
Bespreek deze week tijdens een training of briefing één concreet scenario waarin jij persoonlijk het meeste risico ziet op een ongewild schot. Niet bij een ander, maar bij jezelf.

Reflectievraag 2

Welke veiligheidsregel vertrouw jij misschien iets te veel?

Is het trigger discipline? Muzzle discipline? Een procedure? Een positie? De studie suggereert dat veiligheid ontstaat door meerdere lagen die elkaar versterken.

Kleine actie :
Kies tijdens je volgende training één extra veiligheidslaag waarop je bewust gaat letten naast trigger discipline. Bijvoorbeeld muzzle discipline, communicatie of positionering.

Reflectievraag 3

Praat jouw team open genoeg over bijna-incidenten en menselijke fouten?

Veiligheid groeit niet alleen door regels, maar ook door een cultuur waarin mensen risico’s, twijfels en fouten durven bespreken.

Kleine actie :
Stel tijdens de volgende debrief één extra vraag:

“Wat had hier bijna mis kunnen gaan?” Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om samen risicobewustzijn te vergroten.

1. Karlijn Kooijman, Raôul R. D. Oudejans & R. I. Vana Hutter (31 Mar 2026): ‘Keep your claws off the trigger’; a focus group study on involuntary firearm discharges, Police. Practice and Research, DOI: 10.1080/15614263.2026.2652259

2. Kooijman K, Kleygrewe L, Kennedy DJ, de Vries R, Oudejans RRD, Hutter RIV. What triggers involuntary firearms discharges? – A scoping review. Appl Ergon. 2025 Nov;129:104566. doi: 10.1016/j.apergo.2025.104566. Epub 2025 Jun 7. PMID: 40483892.

Gratis!

Kijk hier naar een gesprek met de grondlegger van Simmunition en download: Top Ten Red Flags That Your Experiential Trainer or Training Course. Could Be Hazardous to Your Physical, Mental or Legal Well-Being.

Over gevaarlijke situaties in IBT en wat daaraan te doen! En nog veel meer.